보   호   자   동   의   서

참여청소년 성 명			한자
주민등록번호			성별	□ 남 □ 여
소속			학교/학년	00초등학교/0학년
핸드폰번호			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항				희망 기수	1기
					2기
					3기
나는 ________의 보호자로서 2014 꿈다락 토요문화학교 - 미술아 놀자 (숲 속 미술관) 참여를 동의합니다. 2014년 월 일 보호자 성명 : (서명)