보   호   자   동   의   서

참여청소년 성 명			한자
주민등록번호			성별	□ 남 □ 여
소속			학교/학년	초등학교/ 학년
핸드폰번호			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항				희망 기수	1기
					2기
					3기
신청인은 _____의 보호자로서 2017 꿈다락 토요문화학교 - 예술나들이, 미술아!놀자 참여를 동의합니다. 2017년 월 일 보호자 성명 : (서명)